Abt. Montagsrätsel

hkm, 15.01.08, 14:52

Vergiss es.

Hier dafür etwas für alle und auch WIRKLICH interressant. Ausserdem selbst für den Päde genügend Text. Jemand Lust, die Zeichen zu zählen?

Allgemeines zu affektiven Störungen
D. Hell

Affektive Störungen sind charakterisiert durch eine Veränderung der Stimmung (Affektivität). Im Falle der Depression ist ein Mensch herabgestimmt, bedrückt, im selteneren Fall der Manie euphorisch oder gereizt. Der Stimmungswechsel geht in der Regel mit einer Veränderung des allgemeinen Aktivitätsniveaus einher (im Falle der Depression: Aktionshemmung, im Falle der Manie: Aktivitätssteigerung). Treten im Leben wiederholt depressive Episoden auf, wird von einer rezidivierenden depressiven Störung gesprochen. Bei Erkrankungen mit depressiven und manischen Episoden spricht man von einer bipolaren affektiven Störung (früher: manisch depressive Erkrankung).

Als Zyklothymie wird eine andauernde Instabilität der Stimmung mit einem Wechsel von leichter Depressivität und leichter manischer Betriebsamkeit bezeichnet. Milde, aber anhaltende depressive Verstimmungen, die einen Menschen oft von Jugend an als subdepressiv erscheinen lassen, werden Dysthymien (früher depressive Neurosen) genannt.

Affektive Störungen können aufgrund ihres Schweregrades (leicht, mittelgradig, schwer) und ihres Verlaufs (einzelne/rezidivierende Episoden, anhaltende Störung, bipolarer Verlauf mit Wechsel zwischen depressiven und manischen Episoden) unterteilt werden. Treten Depressionen v.a. im Winter auf, spricht man von einer saisonal abhängigen Depression (SAD) bzw. Winterdepression. Kommt zu einer Dysthymie eine depressive Episode hinzu, spricht man auch von einer doppelten Depression (double depression). Treten im Jahr mindestens ein Dutzend kurze Depressionen von wenigen Tagen Dauer auf, wird dieser Verlaufstyp als rekurrierende kurze Depression (recurrent brief depression) bezeichnet. Neben funktionellen depressiven Störungen, deren Ursachen multikausal oder unbekannt sind, können Depressionen auch organisch bedingt sein. Diese „organisch bedingte Depressionsform“ stellt eine körperlich begründbare Störung dar und wird deshalb in der internationalen Klassifikation der WHO nicht als affektive, sondern als organische Störung klassifiziert. Leichte depressive Reaktionen auf Belastung, die nicht die Kriterien einer depressiven Episode erfüllen, werden als Anpassungsstörungen diagnostiziert.

Die depressiven Episoden können je nach klinischem Bild bzw. Symptomatik noch weiter unterteilt werden: Bei Auftreten von psychotischen Symptomen wie Wahnbildungen und Halluzinationen spricht man von einer depressiven Episode mit psychotischen Symptomen, bei Vorliegen sog. somatischer Symptome wie Morgentief, deutlicher Appetit-, Gewichts- oder Libidoverlust von einer depressiven Episode mit somatischen Symptomen. Eine sog. „atypische Depression“ zeichnet sich durch deutliche Gewichtszunahme und Hypersomnie aus, also Symptome, die nicht typisch depressiv (wie Inappetenz und Schlaflosigkeit) sind.

In den folgenden Abbildungen finden sich detailliertere Angaben zum Symptommuster affektiver Störungen, zu ihrer Häufigkeit, zu Verlaufscharakteristika, zur Differentialdiagnostik und zur Pathogenese.

Leitsymptome der Depression
Die Leitsymptome der Depression sind Freudlosigkeit, Bedrücktheit, Antriebslosigkeit und Interesselosigkeit . Depressive Patientinnen sind oft entscheidungsunfähig, grüblerisch und unruhig. Sie empfinden unbestimmte Angst oder Angst vor dem Alltag.
Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind in der Regel vermindert und die Patientinnen werden von unbegründeten Selbstvorwürfen oder Schuldgefühlen geplagt. Nicht selten sind auch Suizidgedanken oder Gedanken an den Tod. Konzentration, Denkvermögen und Gedächtnis können als Ausdruck einer allgemeinen Verlangsamung vermindert sein.

Psychomotorisch kann auch Agitiertheit bestehen, wesentlich häufiger aber ist eine depressive Patientin in allen ihren Aktivitäten gehemmt. Die Haltung ist oftmals gebückt, die Mimik starr, der Blick niedergeschlagen, die Bewegungsmuster verlangsamt und die Haut blass und schlaff.

Symptomatik schwerer Depressionen
Eine Depression kann sich auf vielfältige Art und Weise manifestieren. So können bei gewissen Depressionen nichtdepressive Symptome wie Angst, Zwänge, Bulimie und körperliche Störungen im Vordergrund stehen.
Beispiele für körperliche Symptome sind Kopf- und Nackenschmerzen, Rückenbeschwerden und Verdauungsstörungen.

Bei schweren, früher als endogene Depressionen bezeichneten Krankheitsbildern, akzentuiert sich die Symptomatik. Auch bei positiven Ereignissen bleibt die Bedrücktheit und Freudlosigkeit bestehen. Die Patientinnen geben an, keine Gefühle mehr empfinden zu können. Sie sind unfähig, zu weinen („nicht traurig sein können“). Es besteht grosse Müdigkeit und Energiemangel und eine ausgeprägte allgemeine Verlangsamung. Die Patientinnen sprechen stockend und einsilbig, oft werden stereotyp immer die gleichen Klagen wiederholt.

Psychotische Symptome
Häufig bestehen Schuldvorstellungen, Verarmungsangst, hypochondrische Ideen oder die Vorstellung, nichts und niemandem zu genügen. Wenn sich diese stimmungskongruenten oder synthymen Ideen zum Wahn steigern und allenfalls Halluzinationen hinzukommen, weist die Depression psychotische Symptome auf. In extremis kann es vorkommen, dass die Patientin überzeugt ist, alles, was zu ihr gehört, verloren zu haben oder gar überhaupt nicht mehr zu existieren.

Diagnose der Depression
Diagnostische Probleme treten oft bei Patientinnen auf, bei denen Klagen über körperliche Störungen im Vordergrund stehen und die eigentlichen Depressionssymptome wenig prominent erscheinen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von einer larvierten Depression.

Um eine Depression sicher ausschliessen zu können, empfiehlt es sich, nicht nur nach den Leitsymptomen, sondern gezielt auch nach den Zusatzsymptomen zu fragen.
Die ICD-10-Forschungskriterien einer depressiven Episode sind in Tabelle A dargestellt und geben die typischen Symptome einer Depression wieder. Die dabei jeweils erforderliche Anzahl der Symptome hat sich für die Diagnostik jedoch noch nicht durchgesetzt.

Differentialdiagnose der Depression:

* Organische depressive Störung bzw. substanzbedingte Depression
* Schizodepressive Störung (im Rahmen einer schizoaffektiven Störung)
* Postschizophrene Depression
* Negativsymptome bei Schizophrenien

Die Abgrenzung gegenüber organisch bedingten Depressionen, z. B. bei Infektionskrankheiten oder substanzbedingter Depression geschieht aufgrund der entsprechenden Resultate der körperlichen Untersuchung.

Bei einer schizodepressiven Störung muss neben dem depressiven auch ein schizophrenes Syndrom vorliegen und die Wahninhalte sind bei dieser Störung im allgemeinen stimmungsinkongruent.

Ein depressiver Zustand mit einigen anhaltenden schizophrenen Positiv- oder Negativsymptomen soll nach ICD-10 als postschizophrene Depression diagnostiziert werden.

Das Risiko einer Verwechslung der Depression mit einer Schizophrenie kann v. a. bei Depressionen mit psychotischen Symptomen auftreten, wenn die Patientinnen schwer nachvollziehbare Vorstellungen äussern. Negativsymptome bei Schizophrenien können den Eindruck einer Depression machen. Schizophreniekranke Menschen sind aber in ihrer Stimmung nicht eigentlich bedrückt, sondern mehr apathisch (motiv- und teilnahmslos).

Tabelle A:
ICD-10-Forschungskriterien einer depressiven Episode:

* Mindestens 2 (für eine schwere Depression 3) der folgenden Symptome liegen vor:

1. depressive Stimmung, in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmass, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und mindestens 2 Wochen anhaltend;
2. Interessen- oder Freudenverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren;
3. verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit.

* Eines oder mehr der folgenden Symptome zusätzlich, wobei die Gesamtzahl der Symptome je nach Schweregrad mindestens 4 - 8 beträgt (siehe unten):

1. Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühles;
2. unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle;
3. Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid; suizidales Verhalten;
4. Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit;
5. psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv);
6. Schlafstörungen jeder Art;
7. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung.

Abstufung der Depression in Schweregrade:
* Leichte Depression:
2 der Symptome 1 - 3, Gesamtzahl mindestens 4
* Mittelgradige Depression:
2 der Symptome 1 - 3, Gesamtzahl mindestens 6
* Schwere Depression:
3 der Symptome 1 - 3, Gesamtzahl mindestens 8

Verlauf der Erkrankung
Depressive Episoden können allmählich über Wochen oder Monate, aber auch relativ rasch innerhalb von Tagen beginnen. Meist besteht - vor allem bei einer Ersterkrankung - ein Zusammenhang mit einem belastenden Lebensereignis. Die Dauer einer Episode ist variabel, beträgt aber oft mehrere Monate. Die Prognose einer depressiven Episode ist grundsätzlich günstig. Bei ca. 15 % der Depressionen kommt es aber zu einer chronischen (oder besser langanhaltenden) Depression.

Mehr als die Hälfte der Menschen, die eine depressive Episode erleiden, machen in ihrem Leben mehrere depressive Episoden durch. In diesem Fall wird nach ICD-10 von einer rezidivierenden depressiven Störung gesprochen. Dabei können zwischen den Episoden nur Wochen bzw. Monate, aber auch Jahrzehnte liegen. Tritt zu depressiven Episoden eine manische Episode hinzu, handelt es sich nicht mehr um eine unipolare affektive Störung, sondern um eine bipolare affektive Störung.

Ursachen der Depression
An der Entstehung einer Depression können verschiedene biologische, psychologische und soziale Faktoren beteiligt sein. Das Gewicht der einzelnen Faktoren ist von Fall zu Fall unterschiedlich. Es muss aber davon ausgegangen werden, dass in vielen Fällen die verschiedenen Faktoren miteinander gekoppelt sind und sich unter Umständen gegenseitig ungünstig beeinflussen (vgl. integratives Depressionsmodell). Im folgenden sollen die verschiedenen Einflussfaktoren zuerst voneinander getrennt dargestellt werden.

In biologischer Hinsicht ist davon auszugehen, dass genetische Faktoren eine unterschiedlich starke Disposition zu depressiven Störungen bewirken. Nach Zwillings- und Adoptivstudien ist zu schliessen, dass die genetische Disposition nicht notwendigerweise zum Auftreten einer Depression führen muss (mindestens 60 % der eineiigen Zwillinge erkranken diskordant), dass aber das Risiko, depressiv zu reagieren und rezidivierend zu erkranken, durch ein im Einzelnen noch nicht erforschtes genetisches Muster erhöht werden kann.

Während einer depressiven Erkrankung ergeben sich vielfältige biochemische und neurophysiologische Umstellungen im Körper einer betroffenen Person. Das derzeitige Forschungsinteresse richtet sich hauptsächlich auf Veränderungen der Neurotransmitteraktivität (v. a. des Serotonins) und auf damit in Zusammenhang stehende verschiedene Aktivierungsmuster von Hirnregionen (insbesondere Frontalhirn, limbisches System, Basalganglien).

Bisher am besten studiert sind neurophysiologische Veränderungen der Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrindenachse (HPA-Achse) und Veränderungen des Schlafmusters. Auf der HPA-Achse wird häufig ein Hyperkortisolismus festgestellt, der mit zentralen Fehlregulationen gekoppelt ist. Dieser Hyperkortisolismus kann eine chronische Stressituation widerspiegeln.

Die Veränderungen des Schlafmusters mit einer REM-Vorverlagerung und der Abnahme der tiefen Schlafstadien stehen in Beziehung mit Störungen des zirkadianen Rhythmus und können eine Desynchronisation des depressiven Menschen mit seiner Umwelt bzw. eigenen Regulationssystemen anzeigen.

Im psychologischen Bereich kann angenommen werden, dass Mangel- und Spannungssituationen in der Kindheit (z. B. bei nichtkompensiertem frühem Elternverlust) zu Selbstverunsicherung und zu einem negativen Selbstkonzept beitragen und mit einer grösseren Verletzlichkeit, auf Enttäuschungen depressiv zu reagieren, einhergehen.

Aktuelle soziale Belastungssituationen, wie z. B. persönliche Verluste, können vor allem beim ersten Auftreten einer depressiven Episode als auslösende Faktoren nachgewiesen werden. Bei häufig rezidivierenden depressiven Episoden kann sich offenbar eine gewisse Eigendynamik einspielen, so dass psychosoziale Belastungssituationen eine geringere Rolle spielen.

Im Einzelfall sind die verschiedenen Einflussfaktoren unterschiedlich ausgeprägt. So dürften die einen ein höheres genetisches Risiko, die anderen ungünstige soziale Belastungssituationen, dritte stärker depressiogene Reaktionsmuster aufgrund biographischer Einflüsse aufweisen. Zudem ist zu beachten, dass Anlage und Umwelteinflüsse, Verhaltensmuster und psychosoziale Belastungen nicht scharf voneinander zu trennen sind. Eine lineare Abfolge von Disposition und auslösenden Faktoren kann der Problematik depressiver Menschen deshalb nicht ganz gerecht werden. Vielmehr dürften die verschiedenen Faktoren wechselweise aufeinander einwirken, wie es im integrativen Depressionsmodell dargestellt ist.

Einerseits kann eine Depression auf genetischer oder biographischer Grundlage von dazu passenden Belastungsfaktoren ausgelöst werden, andererseits kann aber auch depressive Hemmung selbst zu einer psychologischen Reaktion oder sozialen Belastung führen, die den weiteren Verlauf einer depressiven Episode beeinflussen (Stichwort: Depression über die Depression). Letzteres sei im folgenden kurz beispielhaft illustriert.

Wer sich bei Auftreten einer depressiven Blockade selbst stark in Frage stellt oder wer aufgrund eines inneren grossen Verpflichtungsgefühls (z. B. im Zusammenhang mit einem strengen Gewissen oder hohen Idealvorstellungen) eine Sache nicht ruhen lassen kann, wird sich bei beginnender depressiver Blockade fordern und schliesslich überfordern. Dasselbe gilt natürlich auch für Personen, die sich aus äusseren Gründen eine Pause nicht leisten können, etwa eine Mutter mit kleinen Kindern ohne partnerschaftliche Unterstützung. Das willentliche Bekämpfen einer depressiven Blockade führt dann zu einer grossen inneren Anspannung, zu Distress und nur allzu häufig zu neuen Enttäuschungen, was zwangsläufig in einen Teufelskreis von biologisch verankertem Depressionsmuster und bewusster Gegenwehr führen muss.

... link

*

†